Artikel derm 3/2018 Seite 252

Titel:
Psoriasis und atopische Dermatitis im Kindes- und Jugendalter – zwei antipodische Erkrankungen?
Zusammenfassung:
Es besteht die verbreitete Ansicht, dass sich eine Psoriasis und eine atopische Dermatitis (AD) gegenseitig ausschließen und eine Person nicht gleichzeitig von beiden Dermatosen betroffen sein kann, da die Verschiebungen der Immunantworten genau entgegengesetzt seien. Ein in den letzten Jahren verbessertes Verständnis der Pathophysiologie der Entzündungsvorgänge konnte jedoch zeigen, dass diese Vorstellung nicht mehr zeitgemäß ist. Die Psoriasis ist eine genetisch determinierte, entzündliche Dermatose mit regelhaft chronischem Verlauf und signifikant häufigerer Komorbidität. Vereinfacht ausgedrückt beruht die Entzündung bei der Psoriasis auf einer Verschiebung der Immunität in Richtung einer T-Helferzellen (Th)1- und insbesondere einer Th17-Antwort. Die Prävalenz der Psoriasis im Säuglingsalter beträgt 0,12% und steigt auf 1,2% bei 17-Jährigen. Die mittlere Erkrankungsdauer über die Lebenszeit liegt bei über 40 Jahren, bei Kindern und Jugendlichen beträgt sie über 60 Jahre. Die Erkrankung ist für die Betroffenen meist äußerst belastend und kann die Lebensqualität sowie die psychosoziale Entwicklung nachhaltig beeinträchtigen. Bei zirka 30–40% der pädiatrischen Psoriasis Patienten sind auch die Nägel betroffen und in zirka 20% der Fälle besteht zusätzlich eine Psoriasis-Arthritis. Die Psoriasis im Kindes- und Jugendalter stellt eine therapeutische Herausforderung dar, da es nur wenige zugelassene Therapieoptionen gibt und nicht selten Off-Label-Therapien erforderlich sind. Jedoch sollten gerade Kinder und Jugendliche frühzeitig adäquat behandelt werden. Zur äußerlichen antientzündlichen Therapie kommen vor allem topische Steroide und Vitamin-D-Derivate zum Einsatz. In therapierefraktären Fällen, bei Kontraindikationen der topischen Therapie sowie bei ausgedehntem und chronischem Verlauf ist eine systemische Therapie indiziert. Die bislang einzigen zugelassenen Systemtherapeutika für Kinder und Jugendliche sind die Biologika Adalimumab, Etanercept und Ustekinumab. Die AD, auch Neurodermitis genannt, ist eine häufige Hauterkrankung sowohl im Kindes- und Jugendalter als auch bei Erwachsenen. In Deutschland sind zirka 13% aller Kinder zumindest zeitweilig von der AD betroffen. Es handelt es sich um eine genetisch determinierte, multifaktorielle, chronische oder chronisch-rezidivierende Dermatose, deren klassische Morphologie und Lokalisation altersabhängig unterschiedlich ausgeprägt ist und die zumeist mit starkem Juckreiz einhergeht. Häufig ist die AD gekennzeichnet durch eine erhöhte Fähigkeit zur Bildung von Immunglobulin E und einer vermehrten Anfälligkeit für Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis wie der allergischen Rhinitis und Asthma bronchiale. Ein wesentlicher pathophysiologischer Faktor bei der AD ist die gestörte Hautbarriere mit einem erhöhten transepidermalen Wasserverlust. Auf immunologischer Ebene ist die AD eher durch einen »Shift« in Richtung einer Th2-Antwort charakterisiert. Die Behandlung der AD erfordert die Durchführung einer Vielzahl von individuell auf den Patienten abgestimmten Maßnahmen. Hierzu gehört einerseits die Reduktion und Vermeidung individueller Provokationsfaktoren und andererseits eine symptomorientierte Basis- und antientzündliche Therapie. Die Therapie der AD ist im Sinne einer Stufentherapie aufgebaut. An erster Stelle steht immer die adäquate Basispflege, die das Ziel der Hydratation und Rückfettung der Haut hat. Bei Vorhandensein von Ekzemen kommen ergänzend je nach Befund niedriger oder stärker potente topische Steroide und/oder Kalzineurininhibitoren zum Einsatz. Bei konsequenter Durchführung der verordneten Therapieverfahren ist eine systemische antiinflammatorische Therapie oft vermeidbar. Eine vielversprechende neue zielgerichtete Therapie, die momentan in der Entwicklung ist, ist der Interleukin-4α-Antikörper Dupilumab. Neue Daten konnten unter anderem auf klinischer, histologischer, immunologischer und genetischer Ebene zeigen, dass das Th1/Th2-Paradigma keinen allumfassenden Erklärungsansatz bietet und eine AD und eine Psoriasis durchaus koinzident sein können.
Zusammenfassung englisch:
There is a widespread belief that psoriasis and atopic dermatitis (AD) are clinically mutually exclusive on account of their opposing immune mechanisms. However, an improved understanding of the pathophysiology of the inflammatory processes has shown that this idea is not correct and that a coincidence of psoriasis and AD is possible. Psoriasis is a chronic, immune-mediated, inflammatory skin disease with a regular chronic course and significantly more frequent comorbidity. The disease is driven by type 1 helper T cells (Th1) and type 17 helper T cells (Th17). The prevalence of psoriasis vulgaris in childhood ranges from 0.12% in infants to 1.2% in adolescents. The mean duration of the disease over lifetime is more than 40 years, in children and adolescents more than 60 years. Pediatric psoriasis can have a profound longterm impact on the psychological health of affected children. In approximately 30–40% of the pediatric psoriasis patients, the nails are also affected and about one fifth also suffers from psoriasis arthritis. As guidelines are lacking and most (systemic) treatments are not approved for use in children, treatment of pediatric psoriasis remains a challenge. However, especially children and adolescents should be treated adequately. Topical steroids and vitamin D derivatives are mainly used for external anti-inflammatory therapy. In treatment-refractory cases, if contraindications are present concerning topical therapy as well as in an extended and chronic course of disease, systemic therapy is indicated. Up to now, the only approved systemic therapeutics for children and adolescents are the biologics adalimumab, etanercept and ustekinumab. Atopic dermatitis (AD) is the most common chronic disease in infancy, and affects up to every 5th child in western populations. It is a genetically determined, multifactorial, chronic or chronically recurrent dermatosis usually associated with pruritus. The clinical picture varies greatly depending on the age of the patient, the course and duration of the disease. In general, AD is marked by increased ability to form immunglobulin E and in increased susceptibility to atopic diseases like allergic rhinitis and asthma. A significant pathophysiological factor in AD is the disturbed skin barrier with an increased transepidermal water loss. Atopic eczema is dominated by type 2 helper T cells (Th2). The treatment of the AD requires the implementation of a variety of individual patient-specific measures. This includes, on the one hand, the reduction and avoidance of individual provocation factors and, on the other hand, symptom-oriented basic therapy and anti-inflammatory therapy. AD treatment is built up in the sense of a step therapy. »Basic therapy« with focus on emollients and moisturizing compounds is most important. In the presence of eczema, lower or more potent topical steroids and/or calcineurin inhibitors are used in addition. If the therapy measures are performed consistently, systemic anti-inflammatory therapy can often be avoided. A promising new targeted therapy currently under development is the interleukin-4α antibody Dupilumab. New clinical, histological, immunological and genetic data were able to show that the Th1/Th2 paradigm does not provide an all-encompassing explanation approach and that AD and psoriasis can be coincident.
Autoren:
Wiebke Sondermann
Schlüsselwörter:
Psoriasis, atopische Dermatitis
Schlüsselwörter englisch:
psoriasis, atopic dermatitis
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